事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1DAD150A3C2FA3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期麻薬内服にて疼痛コントロールを行っている患者。8時、20時でMSコンチン20mg/日、8時、14時、20時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6A38A39F755684
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は食直前にメトグルコ錠とボグリボース錠を内服している。患者は過去に自分で内服しようとして薬をこぼしてしまう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3F21EF081DB9EF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/11に未破裂動脈瘤に対し、開頭クリッピング術を実施した患者。元々、持参薬を自己管理していたが、術後意識レベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1581E20BBC9C47CF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウルソデオキシコール酸錠100mg内服の一般指示があり、8月10日に持参薬がなくなったため医師に処方を依頼した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A140F659D52E25D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
インクレミンシロップを内服させようとしてこぼしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FBA90209E12B6B1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前に内服していたトラゾドン塩酸塩錠50mg/2錠の持参薬が終了となる。当院ではトラゾドン塩酸塩錠50mgは取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26A6EF5A4CAB07D7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全で透析を行っており、高血圧症に対してカルベジロールを内服していた。非透析日の朝・夕食後にカルベジロー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3372C4FDC16D22EB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33DF8B819D030324
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/28朝、夕にパルミコートが1回2A吸入の指示が出る。しかし、29日朝、29日夕と2度パルミコートを1回1A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B96B0C1046B4B14
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017年8月28日13:30頃、昼分の配薬カートの自己管理薬の中に「薬が終わります」の紙が入っていることに他...