事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E6349D22D6DC87
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上葉肺癌のため10/4に胸腔鏡下左肺上葉切除術+開胸術で左上葉気管支の用手的縫合形成術を施行した。呼吸状態悪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F62D24D3F76C827
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H217096839E0DB56E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
実際の指示はノボリンR注速効型の投与であったが、患者持参のノボリンRフレックスペンより10単位投与した。眠前血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DFFE6DA0963E167
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人よりペンタサを就寝前に投与してほしいと希望があったが、下血が頻回に見られていたため早く投与したほうが良いと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C286F75E539B3D2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前の血流改変術で微小血栓の可能性があり、ヘパリンを持続投与していた。術後もヘパリンをシリンジポンプで2mL/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H649F1224E5DC8581
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与ルート間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A99D4AA3231F9D5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後3日目で定期内服の始まっている患者。持続のアンカロンは2mL/hに減量されており、入れ切り終了の指示が入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75E8839B4AACF0B9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院中の患者。化学療法2日目。本日エクザール投与前にデカドロン、グラニセトロン100mLを400...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H835BF12D0670CDA2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
TPN中の患者は輸液ポンプを使用していた。閉塞アラームが鳴り、輸液ポンプから外しルートを確認すると、閉塞してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A830077A0809D53
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与ルート間違い