事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ABB6D9F23165CEB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:20点滴終了したため輸液ポンプアラーム作動。アラームに日勤者が気付き、点滴がなくなっていることに気付く。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H828EE56EA2EF000E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/1深夜帯の1時に緊急入院となった。入院後に初回抗生剤あり。ユナシン1.5gの処方であったが、病棟ストックに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9941FBB48ACD3B19
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/19よりヒューマリンR 5?5?0で投与している患者であった(前日まではヒューマリンR 3?3?0)。13...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB24063AA7AF69E7E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
遠位胆管がんの術後の患者。既往にDMあり、固定打ちのインスリンあり自己管理を行っていた。朝アピドラを16単位打...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD67B6EF4ECC6F06
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院に向けて自己血糖測定、自己インスリン皮下注を指導していた。自己血糖測定は受け持ち看護師が確認して休憩に入り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE288EF7D6597D86
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/3 7:45朝食前のインスリン投与を看護師2人で指示を確認し実施した。 午後からPCIの予定であったが、朝...