事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057EB28E9B35CE3E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
痙攣・発熱あり、ヴィーンF500mLにてルート確保し点滴していた患者。午前中にKN1号輸液500mL2パックの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06244126CA94679C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を作成中に患者の点滴が終了していると報告を受け、輸液と抗生剤(ピペラシリン)を持って訪室し輸液を更新し、抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B8A66611FF2AC2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日配薬時、朝のワンアルファ錠が1錠不足しカンデサルタン錠が1錠多くあった。昨日、間違って配薬していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30BB5C33491EA61E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B627ECDF86592E0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室1番(以下OR1)で整形手術を麻酔科医A、手術室7番(以下OR7)で産婦人科手術を麻酔科医Bが担当する予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C0099F505C05028
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より臨時注射指示(注射箋)でリプラス1号500mLにフロセミド0.5A施注指示があった。他看護師が指示を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB6BC969FB8CE56D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB27DABA3B748025B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リプラス3号200mL点滴希望のために中央処置室に来られた。伝票を預かり注射箋と注射薬(薬剤名、規格、量)とラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3FCB26C0FAFE887
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前にグラルギンを注射していた患者。 本日よりグラルギンを中止し、夕方にランタスを注射するように指示あり。 指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7F6A4CDD218BE92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟された患者で、転棟前の7月8日にドキサゾシン中止、アジルバ2錠から1錠に減量していた。患者が内服管理してお...