事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EDA46B82E6C77F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はラクテック500ｍＬを1本24時間持続点滴の指示を出していた。看護師は10時に輸液を更新し、12時間ペー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03471F871CE9C78F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時に交換したソルデム３Ａ＋ノボリンＲ２単位の本体が、１０時に落ち切っているのを発見した。少なくとも２倍速以上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE9F4490ACF0576
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162FBC65985A6D5B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時〜翌日０時（投与速度４２ｍＬ／ｈ）で投与する予定のソルデム３Ａ輸液５００ｍＬを１３時に交換し、４２ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17237933EE6B7E32
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ２号輸液１０００ｍＬを４２ｍＬ／ｈのところを１３時から１８時の５時間で４００ｍＬ滴下してしまった。担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C976D58FFFDBE17
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査出棟のため訪室したところ、ソルデム３Ａ輸液が落ちきっているのを他看護師が発見する。１７時終了予定であったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF6849B830942BD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU退室後に抗生剤投与を行う際、注射処方箋に投与速度の指示がなかった。 全量が5ｍＬであり、通常の小児科と同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE13FB090BD8A2F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月１０日患者から「７月５日に胃カメラを受けたが、７月７日頃より点滴していた血管がコリコリして痛みがある。」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C5DA82F075F27E5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時からフィジオ３５輸液５００ｍＬ（４２ｍＬ／ｈ）を投与していた。準夜帯に入り巡視すると、１７時５０分の時点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H350C7F0557FA9ED8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パワーポート留置後に化学療法予定の患者。末梢よりソルアセトＦ輸液を投与中であったが１０時２０分から１１時２０分...
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