事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5D2F17D4A3BDC1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回、糖尿病性腎症による末期腎不全のため、PD導入目的で入院。内服薬は自己管理をしていた。 朝食後に訪室すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5B0BF7E68C1CF2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月３０日日勤担当看護師が翌日分からの処方薬を１週間分全て配薬カートに付けた。 夕分のカルベジロールは１５時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C4B0C58AF8A3EB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者家族より、「8月9日・10日分の薬があるはずが、10日分しかない」と報告を受ける。8時20分にNs見守りの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E95C89EE820ADDE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時短勤務者と遅出勤務者が入れ替わりの状況で患者の内服指示を受けることになった。ペアは新人看護師であった。内服開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54FDCD777F5574A8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は患者の目薬が切れ、主治医へ処方を依頼した。その時、持参薬はまだ1週間ほど残っていたが医師は内服薬の処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9883E6C9A78924AF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１７年１０月３０日１０：００自室にて内服確認をすると眠剤残薬が４日分しか入っておらず、本人は２包一緒に飲ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA4A68D7F3D44307
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７日から外泊をしていた。外泊していた１７日の夜勤者の記録で、娘より、疼痛が出現したためどのようにすればいいか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7A713E923803441
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後から排便がないため、指示に従い、夕食後にピコスルファートナトリウム15滴を内服介助した。しかし、次の勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4A9786FC29DF5AE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医はイソソルビド錠を処方する。3日後、主治医はまだイソソルビド錠は残薬があるが、他の薬剤の再開と同時にイソ...
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