事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03906D3DBBC1D621
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフメタゾール1gが時間指定で6時、14時、22時での投与指示が出ていたが、6時のセフメタゾールの投与忘れがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD6FF8271E63060
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に持続点滴を交換した。その時ポケットチャートに記載される滴下数で落下していたが、2回交換と表示があるため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E470277B50FD36
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者。下血がみられているため、内痔核疑いにてネリプロクト坐剤を10時・14時で投与中。10時・1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142FB0E06B621B89
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
服用時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F136A030D892B7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、自宅でフェントステープを毎日22時に貼り替えを行っているが、9/11 17時に緊急入院した。持ち込み麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H173405F3C7E92F57
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にフィニバックス点滴静注の投与指示があったが、投与指示を見落とす。次勤務者が投与されていないことに気づき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1779C27145DD6BA8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中の患者の内服薬を経管栄養開始前に準備した。朝食後薬を取り出したつもりであったが、夕食後薬を投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE419EC1C6060CF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22A0E8B87A16E56C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌のためXELOX療法施行予定の患者。本日夕食後から内服開始予定のゼローダを朝食後に内服させてしまった。バ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B9925DECA1522F9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
26日19時頃、27日の夕食後から再開予定の持参薬(アムロジン、ミカルディス)を誤って配薬してしまい患者が内服...