事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EBC02E5C5AE30C9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツムラ１００大建中湯２．５ｇを８／４朝まで毎食前２包ずつ飲んでいる患者の指示が変わり、８／４昼から毎食前１包に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48EAB8E21209607C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精神科にて向精神薬の処方を出していたが、いつの間にか他科にて同様の処方がされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AB7E89DE45044F5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月１７日の朝、主治医より朝のアスパラカリウムは継続で夕分から中止するよう指示をいただく。看護師２名で配薬ケー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9466B0ADAFFAE1EF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／7に吐血した。その日のうちに胃管からの注入食中止とクロピドグレル錠中止の指示が出ていた。指示は9／8に終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2F981C58260BAC5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７日からリスペリドンが開始となった。７日は０．５ｍｇ２錠分１夕食後で内服していた。夜間の状態により８日に増量と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF95B6DDF68281AD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡の委託問診の後に、鎮痙剤のオーダを変更することを忘れてしまい、内視鏡センターのスタッフより、オーダを変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0D7B2F1CC17B242
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダブルチェック後作成する際に点滴の処方箋を確認しながら作成するが、処方箋は1V+5％TZ20mLでの投与指示で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8CAAC47CD1F058A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時半、ドブタミン点滴静注を１ｍＬ／時間で使用していた患者の血圧を測定したところ、１６０ｍｍＨｇであった。ニカ...
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