事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0176DD477B95CF65
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エポプロステノール静注用が、溶解液のみ箱に入って薬剤部に返却されていた。戻し入れをした薬剤師が、確認せず戻し入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D658A36E0D364C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期監査の際に、処方箋内容と一包化薬剤の鑑査をした。本来、寝る前にリーゼ１錠７日分が正しいが、１日分だけ１錠抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1184F53D79A27D72
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬監査システムを用いて注射薬の調剤を行った。調剤時は処方箋の全ての薬剤を監査システムを用いて調剤を行ったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CEE141B2AAE2A0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２本目のアミグランド５００ｍＬの中にサブビタン５ｍｇ１Ａを混注しようとした際に、サブビタンの容器を倒してしまい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H411F4A39A108EECB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法でハラヴェン注を施行中の患者。当日の採血結果により、予定通り実施となる。薬局にてミキシングして払い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6010881EB7E9C34F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬注射せんの日付が「２９．１０．１６」と記載されなければならないところ、「３９．１０．１６」と記載されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CA57FF9F068D226
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋の患者コメント欄には「粉砕」と記載があったが、セレコックスを粉砕せずに病棟へ上げてしまった。病棟看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H709C4B9DA59839E6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／２０からの緊急処方。エピナスチンがフェキソフェナジンに変更予定であり、修正待ちであった。Ｄｒ修正され、チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BB90880B6F6C8DB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射の鑑査にて、払い出しのカゴの患者シールが違う患者のシールになっていた。違う薬剤師が気付き、訂正を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9109DECDEC5C92BD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時に１錠服用であるレスリンの鑑別を行った際に、用法欄に20時服用と記載して鑑別書を病棟へ渡した。しかし、シ...
▲
page
top