事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0258EE8FCB9C08
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射調剤時、生食100mLとオザグレルNa点滴静注40mg2アンプルのオーダを調剤過誤。オザグレルNa1アンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F7AD650CE8F3113
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マリキナ配合顆粒１日２ｇ７日分の調剤で１４包必要なところ、４包多く調剤してしまった。そのまま鑑査され病棟に上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AD15915EF07600D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師がヨウ化カリウムの配薬量が不足している事に気づき、医師に黄棒にて報告。翌日受け持ち看護師が報告を受け、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C02EAE7A21CACA9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤中、ビオスリー配合錠 3T/3ｘ1 3日分の処方を実務実習生が調剤したが、9錠で調剤するところ3錠で調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FABB5A3A309F90D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急処方のうち、フロセミド錠２０ｍｇを１日分多く払い出した。調剤者は、処方通りに調剤しフロセミド錠２０ｍｇを半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61239BA4C6EC17EB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大建中湯１日２．５ｇ／分１：朝食後７日分（計７包）という処方であったが、１日量を７．５ｇと勘違いし、７日分とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7860E579B70DA53B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時、ファンガード点滴用７５ｍｇを４バイアル調剤すべきところ、３バイアルしか調剤しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A897D2CC91D0D32
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はクリンダマイシンリン酸エステル注射液６００ｍｇ「ＮＰ」を１５ｍｇ、生理食塩水２０ｍＬを１６ｍｌで４回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H804B987AD67858A3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤帯、スピロノラクトン 2T/1ｘ1 7日分の処方を薬剤師Ａが誤って7錠で調剤した。薬剤師Ｂが鑑査したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84024A3D643F5785
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４種類の退院処方のうち１剤（マグミット）を１５錠調剤すべきところ１０錠で調剤した。鑑査でも誤りに気づかず病棟...
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