事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E369BA9E8E32A29
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿管結石術の手術中。レーザーをセッティングしていたところ、照射スタンバイからレディに操作画面が変化せず、照射で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19F111B5FBB05189
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタの未装着
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C02DE3FFD15ABEB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
房室ブロックで９月８日に入院となった患者。入院時よりモニター心電図を装着し、波形観察を行なっていた。本日１１：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23F18EBEC851C332
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝関節痛にて整形外来を受診された方。 10枚ほどのレントゲンのオーダが出ていたが、6枚を撮り終わったところで機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H242652E8FD636C8C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤作動
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343DC00116265A25
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18トリソミー・左心形形成で呼吸器管理中の患児。 7:30 呼吸器のアラーム鳴ったため、呼吸状態・接続状態等確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H351A212A6ED2F588
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９?０の針付ナイロンを受け渡しの際に紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A3405C96912D7F5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1日1回のトラックケア交換の際にトラックケアの規格を確認せず、気管切開用のトラックケアではなく、気管挿管用のト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED9F376D33F7734
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出の手術でソノサージ（組織を切離する超音波器械）の依頼あり。ソノサージの器械点検は、洗浄後に臨床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H692F705908F24F08
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＶＴアブレーションのため、ＡＥＤパッドを貼付。パッドによる心電図波形と同期確認を行い、一旦電源をＯＦＦにした。...
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