事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AA0FF45349E1CE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔外科で抜歯の手術、器械展開は早出勤務者が実施。手術担当器械出し看護師Aは入室直前に器械の確認を行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5BBA51B17045D9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ撮影から帰室時、病室の外でガウンを着用している間に、他の看護師３名と医師２名により、モニターやルート類が整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314386F74CEC3971
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソール画面と準備されたダイアライザーの確認をしたが、数値を読み違えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ACEE49D2706A550
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
強い希死念慮、拒食、拒薬があり当日10時に身体拘束が開始となった患者。14時過ぎに舌を噛みきろうとする自傷行為...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52710844242717A2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃がんに対して、腹腔鏡下胃切除施行中。胃の剥離作業が終わり、十二指腸も剥離が終了。 Dr.より十二指腸切離のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59A750D495B5DF2C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月31日、7:00に不安定狭心症で緊急入院の患者。 既往歴に心房細動がありペースメーカーの埋め込み術を施行し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H695C02D26C723D99
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の予定ＯＰ（術式：ＡＶＲ） ９：００頃 当事者１が準備のため心筋保護液注入装置（ＨＣＰ?５０００）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B620FD2B2754C5F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線科で準定数管理品である経食道用プローブカバーにおいて、院外倉庫より発注を行って2週間経過した時点で、納入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EDCAD1A4902106D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後2時間目に昇圧薬を内服するタイマーが開始時にセットされておらず、自分が確認する役目であったが見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F2FF112E68A0417
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨骨幹部骨折の手術で手術前（患者入室前）に、滅菌パックに入った借り物器械を器械出し看護師Aが展開した。 手...
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