事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013CCB5D7DB069CC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ＡＲＣＡＤＩＳのコンセントを２００Ｖのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058602C85D7DB162
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｖ６０の加温加湿器のコンセントがプラグに差し込まれておらず、電源はＯＮにしたが加湿されてない状態の酸素が１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B69D971A094C787
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月24日CAS終了後にカテーテル固定具が滅菌依頼されておらず、9月6日に物品がないことに気づく。 担当看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D41AA0BA5A2136A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
以前に頭蓋内圧亢進症に対して腰椎腹腔シャント術を施行している症例で、シャントの接合部が外れているのを認めたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D78CE04C24393C8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー使用中の患者。ネーザルハイフローの機械側の接続部が外れ、ＳｐＯ２が一時的に７０％前半まで低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2C0AB9043B1400
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９／１２の１時に深夜帯看護師が訪室したところ、低圧持続吸引器の吸引圧設定が医師の指示と違う事を発見。９／１１の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474CA0D31FA1E292
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＰＳドリルのコードを先をつけずに清潔野にいる歯科医師に手渡した。歯科医師が本来清潔野に残す方を不潔野に渡そう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H637CBF2BE4B9D03C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７月２６日に気管支鏡検査を施行した患者。ＳＰＯ２値が酸素投与開始となる指示である９２％以下にまで低下し、経鼻酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A57083F28038377
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟モニターの機械の取り違え。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H836F77DD5E8A02A2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローの電源が落ちており、約３０分間患者に酸素が流れていなかった。
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