事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CF7C6337160EFF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１３自宅退院。７／１５患者持参の坐薬が病棟冷蔵庫に保管されているのを発見する。患者に連絡し、患者より郵送を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8AF422DA8AC21C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェルム１カプセル分１の指示で処方されているものを３カプセル分３で毎食後服用していた。 患者からの申し出により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1515F9C4129FED98
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・パクリタキセル投与３０分前に服用のレスタミンを渡しておらず、患者が服用していなかった。パクリタキセルの投与終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H200C7C035276370E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H217096839E0DB56E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実際の指示はノボリンＲ注速効型の投与であったが、患者持参のノボリンＲフレックスペンより１０単位投与した。眠前血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3726E1BB217E2F61
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者には口腔内の状態悪化があり、朝、昼、夕、眠前でフロリードゲルを２本／日使用するよう処方されていたが、きちん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DFFE6DA0963E167
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本人よりペンタサを就寝前に投与してほしいと希望があったが、下血が頻回に見られていたため早く投与したほうが良いと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AD15915EF07600D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師がヨウ化カリウムの配薬量が不足している事に気づき、医師に黄棒にて報告。翌日受け持ち看護師が報告を受け、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C7D60BB40D96EF6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々４時間透析、抗凝固剤は透析終了６０分前に停止の指示の患者。 透析３時間目に4.5hへ延長の指示に変更となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FABE1A676796D90
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が朝食後のアボルブカプセルが配薬されていないことを発見。翌日受け持ち看護師が報告を受け、その後医師に報...
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