事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
94件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006A132ACBC63A9F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
作成濃度間違いの可能性
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EDA46B82E6C77F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はラクテック500ｍＬを1本24時間持続点滴の指示を出していた。看護師は10時に輸液を更新し、12時間ペー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03471F871CE9C78F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時に交換したソルデム３Ａ＋ノボリンＲ２単位の本体が、１０時に落ち切っているのを発見した。少なくとも２倍速以上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03906D3DBBC1D621
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフメタゾール１ｇが時間指定で6時、14時、22時での投与指示が出ていたが、6時のセフメタゾールの投与忘れがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06244126CA94679C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を作成中に患者の点滴が終了していると報告を受け、輸液と抗生剤（ピペラシリン）を持って訪室し輸液を更新し、抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E6349D22D6DC87
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上葉肺癌のため１０／４に胸腔鏡下左肺上葉切除術＋開胸術で左上葉気管支の用手的縫合形成術を施行した。呼吸状態悪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD6FF8271E63060
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に持続点滴を交換した。その時ポケットチャートに記載される滴下数で落下していたが、2回交換と表示があるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE9F4490ACF0576
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A49F9B25597B36
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162FBC65985A6D5B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時〜翌日０時（投与速度４２ｍＬ／ｈ）で投与する予定のソルデム３Ａ輸液５００ｍＬを１３時に交換し、４２ｍＬ／...
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