事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0098B31404EE8805
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCIスタンバイの患者であった。その為、PCI後の指示は入力なかった。PCIになり、終了の連絡を受け迎えに行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0218DDFB4FA59C68
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴(輸液)にヒューマリンRを混注している患者。フィジオ140にヒューマリンRを混注してWチェックし21時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057EB28E9B35CE3E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
痙攣・発熱あり、ヴィーンF500mLにてルート確保し点滴していた患者。午前中にKN1号輸液500mL2パックの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C84CA321F86298
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バーコード間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C976D58FFFDBE17
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査出棟のため訪室したところ、ソルデム3A輸液が落ちきっているのを他看護師が発見する。17時終了予定であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF6849B830942BD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU退室後に抗生剤投与を行う際、注射処方箋に投与速度の指示がなかった。 全量が5mLであり、通常の小児科と同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE419EC1C6060CF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BE13FB090BD8A2F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月10日患者から「7月5日に胃カメラを受けたが、7月7日頃より点滴していた血管がコリコリして痛みがある。」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E496550661BE7A4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H372714CA778C7826
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月7日11時15分からダイナミックCTのオーダあり、朝の点滴準備時に負荷用の生食500mLをWチェックした。...