事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FB6B57B99D854A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の血糖のスケール確認の際に、看護師2人で確認していたが、200以上でスケールに引っかかっているのにも関わらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0129E0527F180A9E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
母よりナースコールあり、ワーファリンが他患者のものであると報告あり。訪室し確認すると、同量のワーファリンであっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046DAA1DD2121526
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジピンOD錠5mgを夕食後に1錠内服することになっているが、7/29朝食後の配薬する際に誤って夕食後の分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0674F80DB49C99CB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院からの処方でラベプラゾールNa錠10mgの持参があり、持参薬鑑別報告書を記載する時に、当院採用該当薬品はパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE3DA9D5E69730A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の治験に参加しており、外来にてフォローされていたが、11/22心不全増悪のため入院となった。入院時、併用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11ADC9990BD8A170
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、発見者は午前中の受付業務を担当していた。医師のオーダでは、患者の抗凝固剤内服に関する指示は「なし」となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15AC9752DC0669B7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月11日、脛骨・腓骨観血的骨接合術で使用する麻薬「フェンタニル10mL3アンプル」を払い受けるため、14:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1655412E9B4BD067
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/24に受診した患者は子宮腺筋症と貧血を指摘され、ミレーナ挿入予定となった。 ミレーナは常備薬材ではなく稟議...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E38C73F17CF6E0F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
BOXセット間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EDBBCDF73201132
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌に対してDCF化学療法施行していた。24時間5FU入りの持続点滴が投与中であった。朝7時頃、患者より点滴...