事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0176DD477B95CF65
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エポプロステノール静注用が、溶解液のみ箱に入って薬剤部に返却されていた。戻し入れをした薬剤師が、確認せず戻し入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD021D154F380B4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日深夜、薬剤部当直者がアルブミナ?5％静注12.5ｇ/250ｍLを2V調剤するところ規格を見間違え、アルブミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1184F53D79A27D72
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬監査システムを用いて注射薬の調剤を行った。調剤時は処方箋の全ての薬剤を監査システムを用いて調剤を行ったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261B5BE158836933
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬調剤時、第一版が削除で第二版になる際に、本来なら第一版の生食シリンジ３本を抜いて第二版の新しい生食シリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0258EE8FCB9C08
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射調剤時、生食100mLとオザグレルNa点滴静注40mg2アンプルのオーダを調剤過誤。オザグレルNa1アンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C66FB1125A99DC3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グロベニンＩ静注５０００ｍｇがオーダされたが、誤ってベニロンＩ静注５０００ｍｇを払い出してしまった。１６ｍＬ投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53E62C4B6FC394BD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オメプラール注用20mg「NP」＋生食100mLを調剤すべきところ、タケプロン注30mg＋生食100mLを調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AD4634983805140
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院レジメンにおけるシスプラチンの調製方法は、投与するシスプラチンと同量の生食を混注する補液（生食500mL）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6010881EB7E9C34F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬注射せんの日付が「２９．１０．１６」と記載されなければならないところ、「３９．１０．１６」と記載されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74A69F53F50AEC40
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月2日施行予定のＫＣＬ注２０ｍＥｑキット「テルモ」の処方に対し、アスパラギン酸カリウム注１０ｍＥｑキット「...
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