事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013CCB5D7DB069CC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ARCADISのコンセントを200Vのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0349714258BB6668
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腸切除術の器械出し看護師を担当していた。最終カウント時に単品を器械台の上に集めカウントを行っていた。集...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058602C85D7DB162
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
V60の加温加湿器のコンセントがプラグに差し込まれておらず、電源はONにしたが加湿されてない状態の酸素が11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E369BA9E8E32A29
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
尿管結石術の手術中。レーザーをセッティングしていたところ、照射スタンバイからレディに操作画面が変化せず、照射で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15AA0FF45349E1CE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
口腔外科で抜歯の手術、器械展開は早出勤務者が実施。手術担当器械出し看護師Aは入室直前に器械の確認を行った。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F111B5FBB05189
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタの未装着
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B200EC472FFA161
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CABG(off-pump)の器械出し業務を引き継いで担当していた。末梢吻合に8?0プロリンを使用していた。最...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C02DE3FFD15ABEB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
房室ブロックで9月8日に入院となった患者。入院時よりモニター心電図を装着し、波形観察を行なっていた。本日11:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23F18EBEC851C332
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膝関節痛にて整形外来を受診された方。 10枚ほどのレントゲンのオーダが出ていたが、6枚を撮り終わったところで機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H242652E8FD636C8C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤作動