事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
111件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0070DE26B750412C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月１６日 １８：００頃 夕食時、配膳後に配薬していたが、他の患者に誤配薬したことに気付き確認する。他の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0176DD477B95CF65
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エポプロステノール静注用が、溶解液のみ箱に入って薬剤部に返却されていた。戻し入れをした薬剤師が、確認せず戻し入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0218DDFB4FA59C68
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴（輸液）にヒューマリンRを混注している患者。フィジオ140にヒューマリンRを混注してWチェックし21時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CF7C6337160EFF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１３自宅退院。７／１５患者持参の坐薬が病棟冷蔵庫に保管されているのを発見する。患者に連絡し、患者より郵送を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046DAA1DD2121526
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムロジピンOD錠5mgを夕食後に1錠内服することになっているが、7/29朝食後の配薬する際に誤って夕食後の分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D3F21EF081DB9EF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／１１に未破裂動脈瘤に対し、開頭クリッピング術を実施した患者。元々、持参薬を自己管理していたが、術後意識レベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114E48AC95995B88
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のラウンド前に薬剤ＢＯＸの確認を行ったが退院処方はなかった。訪室すると薬剤師が退院処方の説明を行い、説明用紙...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1184F53D79A27D72
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬監査システムを用いて注射薬の調剤を行った。調剤時は処方箋の全ての薬剤を監査システムを用いて調剤を行ったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11ADC9990BD8A170
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、発見者は午前中の受付業務を担当していた。医師のオーダでは、患者の抗凝固剤内服に関する指示は「なし」となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1581E20BBC9C47CF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ウルソデオキシコール酸錠１００ｍｇ内服の一般指示があり、８月１０日に持参薬がなくなったため医師に処方を依頼した...
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