事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A3B45387ADBE8A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬を鑑別・再調剤を行って病棟へ届けたところ、看護師から指摘があり、再度患者の持参薬の鑑別・再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0674F80DB49C99CB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院からの処方でラベプラゾールNa錠10mgの持参があり、持参薬鑑別報告書を記載する時に、当院採用該当薬品はパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BAC6DEFF552DBE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホリゾン5mg 28錠を調剤すべきところ、誤ってホリゾン2mg 28錠を調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D658A36E0D364C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期監査の際に、処方箋内容と一包化薬剤の鑑査をした。本来、寝る前にリーゼ1錠7日分が正しいが、1日分だけ1錠抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD021D154F380B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日深夜、薬剤部当直者がアルブミナ?5%静注12.5g/250mLを2V調剤するところ規格を見間違え、アルブミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A22F502B1DF7BFC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボシステインDS50%1.5g3×を散薬調剤しなければならないところ、ヒートしてある品(1包1g)で調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BA9EBDB9D38AFD9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリン錠100mg1錠とエフィエント錠5mg3錠で一包化し、病棟に上げなくてはいけなかったが、バイアス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H243DB86533696875
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユリーフ錠を調剤するところ、誤ってハルナール錠を調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H261B5BE158836933
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬調剤時、第一版が削除で第二版になる際に、本来なら第一版の生食シリンジ3本を抜いて第二版の新しい生食シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27A63CE97B9CE743
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の1日量を1回量で処方してしまい、薬剤師に指摘され変更。