事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0098B31404EE8805
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCIスタンバイの患者であった。その為、PCI後の指示は入力なかった。PCIになり、終了の連絡を受け迎えに行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058602C85D7DB162
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
V60の加温加湿器のコンセントがプラグに差し込まれておらず、電源はONにしたが加湿されてない状態の酸素が11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E6349D22D6DC87
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上葉肺癌のため10/4に胸腔鏡下左肺上葉切除術+開胸術で左上葉気管支の用手的縫合形成術を施行した。呼吸状態悪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5B0BF7E68C1CF2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月30日日勤担当看護師が翌日分からの処方薬を1週間分全て配薬カートに付けた。 夕分のカルベジロールは15時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D5BBA51B17045D9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT撮影から帰室時、病室の外でガウンを着用している間に、他の看護師3名と医師2名により、モニターやルート類が整...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BEF9E13E6AAE661
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41646BD7CCBDFA7B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬扱い方法について
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H434EE2DD9E7D2FA6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前退室の患児だったため、荷物チェックなど手伝いに入った。オーバーテーブルの上にシリンジ類が煩雑に置かれていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44F767B11C5F724A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IEにてAVR、MVR施行後、循環動態不安定でカテコラミン投与による管理や、腎不全によりCHDF施行されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CFB3FF224E03AEF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アミオダロン開始6時間後15:00に減量指示があった。 夜勤看護師もボトルに減量指示時間を明記してくれてあった...