事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013CCB5D7DB069CC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ＡＲＣＡＤＩＳのコンセントを２００Ｖのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0349714258BB6668
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腸切除術の器械出し看護師を担当していた。最終カウント時に単品を器械台の上に集めカウントを行っていた。集...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E369BA9E8E32A29
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿管結石術の手術中。レーザーをセッティングしていたところ、照射スタンバイからレディに操作画面が変化せず、照射で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AA0FF45349E1CE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔外科で抜歯の手術、器械展開は早出勤務者が実施。手術担当器械出し看護師Aは入室直前に器械の確認を行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AC9752DC0669B7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月11日、脛骨・腓骨観血的骨接合術で使用する麻薬「フェンタニル10mL３アンプル」を払い受けるため、14：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B200EC472FFA161
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG(off-pump)の器械出し業務を引き継いで担当していた。末梢吻合に8?0プロリンを使用していた。最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BA0F219E4532952
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／20に全身麻酔下でアデノイド切除術が予定された。麻酔前投薬としてセルシン散を10／18夜間にオーダー発行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D41AA0BA5A2136A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
以前に頭蓋内圧亢進症に対して腰椎腹腔シャント術を施行している症例で、シャントの接合部が外れているのを認めたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DF2AE12207B6FBC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日の手術室13番（眼科）の手術予定は、10件の予定であった。 朝一番の入室時間は、9時予定であった。 手術室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331C97236D394B6D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室業務で、当事者１は麻酔科医が記載した麻薬注射箋の交付年月日と施用年月日の間違いに気づかなかった。当事者２...
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