事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD6FF8271E63060
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に持続点滴を交換した。その時ポケットチャートに記載される滴下数で落下していたが、2回交換と表示があるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2002A3AA1F35CA94
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2176D29F404E21D3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
別患者の薬剤混入
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2974FDFB28A11721
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水晶体＋硝子体のオペ目的にて入院。9／7の14時着でオペ室入室予定であった。オペ前に15分ごとの点眼指示があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BCDD17EAB7DE4B7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早産マーカーを検査する検査キットが２種類あり、病棟処置室冷蔵庫に３セット置かれている。 SPD担当者が検査キッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A8238E2E55C9252
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4680A5765DF29980
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、血糖測定をして150だったので、インスリンはないと思ってしまった。朝食は3割摂取出来た。 朝、日勤からイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48765ACE10805009
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月９日１５：５０頃、夜勤者が内服カートを確認すると夕方に組んであるはずのリクシアナ１錠が入っておらず、翌朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CE68EF6B33ACA05
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤管理は看護師が1日分配布するC管理の方。 18：20、食事後に錠剤が1錠落ちていた。確認を行うとメリスロン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D94B6459A9D5976
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22：00の点滴を取り揃えている時に18：00の抗生剤点滴が実施されていないことに気がついた。情報を取った後で...
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