事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006A132ACBC63A9F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
作成濃度間違いの可能性
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007B37D313212384
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日の薬を配薬していると、定時薬のイーケプラドライシロップが1日分(朝・夕)不足していた。詳細は不明。医師へ1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDA46B82E6C77F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はラクテック500mLを1本24時間持続点滴の指示を出していた。看護師は10時に輸液を更新し、12時間ペー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FB6B57B99D854A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の血糖のスケール確認の際に、看護師2人で確認していたが、200以上でスケールに引っかかっているのにも関わらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0119D0813D7FCA5A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0129E0527F180A9E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
母よりナースコールあり、ワーファリンが他患者のものであると報告あり。訪室し確認すると、同量のワーファリンであっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C8820428598A72
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓手術後の患者。うつの既往があり、入院前から安定剤や眠剤を内服しており、術後も内服フォローを継続。21時頃、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03471F871CE9C78F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に交換したソルデム3A+ノボリンR2単位の本体が、10時に落ち切っているのを発見した。少なくとも2倍速以上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03906D3DBBC1D621
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフメタゾール1gが時間指定で6時、14時、22時での投与指示が出ていたが、6時のセフメタゾールの投与忘れがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BF1FB2A48FA33B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与