事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0779AFC0740E8AFC
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
上行結腸炎で抗生剤加療後、下部スクリーニング目的でCS施行。 1.S状結腸に6mmのポリープがあり、EMRでポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H150D74A7BB106624
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/27起床時に配薬する薬を投与し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20ABCDA68377E8F0
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管挿管を行なうため、患者頭部側に医師3名、看護師1名がいた。1年目研修医が介助を行い、2年目研修医がビデオ喉...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20D7275308BE094F
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
病棟Aのお粥ゼリー50gの患者に全粥100gを、病棟Bの全粥100gの患者にお粥ゼリー50gを間違って提供して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ADA53ECEBCA845E
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
入院中の患者。左前腕末梢からビカネイトを投与しており、点滴ラインには3連の三方活栓が接続されていた。そこからセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C4264E938704102
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は日勤看護師で、朝7:40頃に出勤、病棟で情報収集等をしていた。 8時頃、救命救急センターのセンターテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H664D7E2EA083C6BB
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
朝7時に尿測の確認・全尿患者の検体採取、蓄尿瓶の掃除を行なう。その際に全尿があるにも関わらず、間違えて尿を破棄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B6DABE4F2EDFD9F
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
11/22 下腹部痛で来院された患者に、採血と単純CTをオーダした。 卵巣捻転の可能性が否定できず、造影CTを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C2E8E6A2BDA5FED
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/20 朝の8時過ぎ頃より日勤看護師3人で点滴確認を行っていた。その後違うスタッフ3人でミキシングを行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E3933955CD70DF8
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
健診にて上部消化管検査を施行。当院での検査は初めてであるが、大分昔に受けたような記憶もあるとのこと。序盤の水平...