事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EE5FDAF3E4318
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃内視鏡の際の鎮静剤、鎮痙剤を末梢静脈ルートの点滴より投与後、クレンメを開放した。検査終了後、病棟で点滴の残量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F891F7052087E9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日ミノサイクリンが朝夕1錠ずつで処方されていた。昼分が他剤と一包化されていたため、服薬方法について主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017AA50E890D4781
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下回盲部切除術外回り介助をしていた。 手術器械のセッティング時、サンダビートのセッティングのために臨床工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AB022E6EBAE8E8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透視下CFの為、右上腕に22Gでルートキープ施行する。穿刺時に痺れなし。逆血確認し、三活接続も問題無く終了した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DB7950B7F5FE33
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食18mL+フェンタニル0.1mg1Aを1.5mL/Hで投与中の患者。疼痛増強しており、生食16mL+フェン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DCE1E903EA5FD3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内処方と持参薬処方が同じ内容の薬剤であることに気づかずにセットし、1回分倍量を内服させてしまう。内服発覚後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0232F46E01D097B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時、ビソプロロール2.5mg3錠分1の処方があったが、Drに確認せずに調剤。その後17、18日まで服用。持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C2D10A8017BC56
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前のトリアゾラムを配薬し忘れ、患者は内服しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030DDC522769F327
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/5 20時右側胸部疼痛訴えあり。ブックマークされていた入院時指示を看護師2人で確認し、カロナール錠200m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C69FD05EA0C969
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始前に、当事者は抗凝固剤のダルテパリンシリンジの初期注入量を確認し、マーキングを行い、透析装置のシリンジ...