事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155C8D35EE5F1FC4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は口腔内の手術と、腹部の腹直筋皮弁採取の手術を同時に施行していた。器械出し看護師Aは、手術が同時に行われて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17161D78204D4C3B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外の脊椎手術で、器械出しは臨床工学技士A、外回りは看護師Bであった。術創が小さく、器械の体内遺残リスクがない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DCEA7B1FCC931A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＬＳで入院中の患者。入院後、ＢｉＰＡＰ使用し呼吸管理を行っていた。事象当日（２０１７年１０月６日）の日中より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B392FB55A8483F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業点検時は問題無し。11時30分頃ガンマナイフCPUが突然シャットダウン。電源あるいはコード等の問題が考えら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4204F1253855AEBF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎後縦靱帯骨化症の為、椎弓形成術施行。 器械出しMEがセッティングを行い、手術開始。手術終了後洗浄スタッフよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F99B5399D0261F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２時１１分、画面上でモニター外れを発見し訪室すると、ベッド端座位で心肺停止となっている患者を発見する。モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H599CC95152075514
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師は、Ｘ線撮影室の１６番透視室で行われる患者の治療介助をすることになった。１５時頃、看護師と患者の主治医は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B535A82C4A92636
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペーシングを使用し脈拍４０〜５０回／分で経過していた患者が２２時３０分より脈拍１２０回／分となり、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7622B605981746C3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
蘇生後脳症で人工呼吸器管理（加湿あり）を行っている患者を夜勤帯で担当していた。１時の体位変換を行った際に人工呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C6D5B63735E332A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シーネ固定による皮膚圧迫 児は消化管穿孔、敗血症からDICを合併しており、血小板が低下していた。また、絶食状態...
▲
page
top