事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04068634DDFD974C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重3.5kgの児にセファゾリン1回50mgを投与するところを500mg(0.5g:0.25g×2V)で処方を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F161429A4684712
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間緊急手術の際、帰室時に術後鎮痛のためにシリンジポンプを使用して、フェンタニルの投与を行った。 テルモシリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1513265C5C10C5A2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間帯便意あり、腹部膨満著明であるため摘便施行。摘便時、シート内に薬が入ったままのトラゼンタ1錠を排便内に発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F62D24D3F76C827
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H200436391E79AB97
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時に終了予定の点滴が22時に終了していた。医師報告し、次回更新分の点滴を予定の時間で追加するよう指示がある。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AC4B47207F7D326
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
救外に腹痛の患者Aと発熱・呼吸苦の患者Bがいた。患者Aはペンタジン施行後も痛みあり、アセリオを施行していた。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ADA53ECEBCA845E
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
入院中の患者。左前腕末梢からビカネイトを投与しており、点滴ラインには3連の三方活栓が接続されていた。そこからセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3124E713B6F5524F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/25当直中、イグザレルト15mgの退院処方を調剤・鑑査して病棟へ搬送した。処方せんに記載された薬歴はイグ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H351A212A6ED2F588
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9?0の針付ナイロンを受け渡しの際に紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3660019B5E0EB921
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
就前薬にロゼレムとベルソムラが処方されていたが、ベルソムラしか内服させなかった。翌日の受け持ちがロゼレムの配薬...