事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C8820428598A72
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓手術後の患者。うつの既往があり、入院前から安定剤や眠剤を内服しており、術後も内服フォローを継続。21時頃、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0218DDFB4FA59C68
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴(輸液)にヒューマリンRを混注している患者。フィジオ140にヒューマリンRを混注してWチェックし21時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030DDC522769F327
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/5 20時右側胸部疼痛訴えあり。ブックマークされていた入院時指示を看護師2人で確認し、カロナール錠200m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080E78D32E28D4C7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺アスペルギルス症で入院中。眠前アンブロキソール、センノシドの内服あり。9/15眠前薬を与薬する際、前日の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09860ACA5E7F43DC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/2、RI検査前21時に内服予定のマグコロール1包が内服されずに検査をしてしまったことに、翌日の日勤帯で気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD6C169074552D2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸Carにて入院し、9月1日ストマ造設OPE後2日目の患者。20時前に患者が湯たんぽを温めてほしいと看護室へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D4185239E1E7736
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月24日、午後に転入してきた。主治医より、内服薬は必要な物を処方出し直されており、開始タイミングが同日の朝か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EBE88BE6FB10E05
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG目的で9/6に入院。既往に糖尿病があり、朝・昼・夕とノボラピッドを固定で投与している。入院前は自己で血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109B42A4F4380791
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
両下肢急性動脈閉塞に対し血栓除去術とF?Pバイパス術後1日目の患者。CHDF使用しており、ACT延長のため、指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A49F9B25597B36
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与