事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
149件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0070DE26B750412C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月１６日 １８：００頃 夕食時、配膳後に配薬していたが、他の患者に誤配薬したことに気付き確認する。他の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F891F7052087E9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日ミノサイクリンが朝夕１錠ずつで処方されていた。昼分が他剤と一包化されていたため、服薬方法について主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0119D0813D7FCA5A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0129E0527F180A9E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
母よりナースコールあり、ワーファリンが他患者のものであると報告あり。訪室し確認すると、同量のワーファリンであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DCE1E903EA5FD3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院内処方と持参薬処方が同じ内容の薬剤であることに気づかずにセットし、１回分倍量を内服させてしまう。内服発覚後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F61D9E35529827
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／１７朝配薬時、朝１回のアムロジピンが１錠足りないことを他看護師が発見する。朝の血圧などのバイタルサイン著変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05195AB8E16A4F8D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日夕より内服自己管理開始していた患者。薬剤は１種類のみ、２包分２で朝・夕食後に内服。夕食前に内服の声かけを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0540B7BADC7A57E7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１夕のインスリン単位確認時に、情報で得ていた指示単位とは異なっていたため、再度インスリン指示表を確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061000D4F5169DC5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師が、配薬ケースの中に昨晩のリクシアナ2錠が残っていることを発見。薬袋には残2錠あり、飲み忘れが発覚。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062D51104963542D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬のＰＬ配合顆粒が新たに定期内服としてセットされていることを見落としてしまい、配薬し忘れてしまった。
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