事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
161件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006A132ACBC63A9F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
作成濃度間違いの可能性
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DB7950B7F5FE33
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食１８ｍＬ＋フェンタニル０．１ｍｇ１Ａを１．５ｍＬ／Ｈで投与中の患者。疼痛増強しており、生食１６ｍＬ＋フェン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0232F46E01D097B4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時、ビソプロロール２．５ｍｇ３錠分１の処方があったが、Ｄｒに確認せずに調剤。その後１７、１８日まで服用。持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0349714258BB6668
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腸切除術の器械出し看護師を担当していた。最終カウント時に単品を器械台の上に集めカウントを行っていた。集...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046DAA1DD2121526
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムロジピンOD錠5mgを夕食後に1錠内服することになっているが、7/29朝食後の配薬する際に誤って夕食後の分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058602C85D7DB162
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｖ６０の加温加湿器のコンセントがプラグに差し込まれておらず、電源はＯＮにしたが加湿されてない状態の酸素が１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05875FE4CF333AD8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜看護師は、一日配薬であったクラリスロマイシン1錠、アモキシシリン3錠、ランソプラゾール1錠、マグラックス2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H073333FB7E9A6B06
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月１９日の起床時に内服予定であったボナロンが、１０月２０日夕方に患者の内服薬から発見される。主治医に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082D1E9190286690
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３日夕より持参薬開始の指示を受けたがセッティングせず、１日分の内服薬が未投与となってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EEC85A2D932FCF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
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