事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0098B31404EE8805
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCIスタンバイの患者であった。その為、PCI後の指示は入力なかった。PCIになり、終了の連絡を受け迎えに行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0176DD477B95CF65
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポプロステノール静注用が、溶解液のみ箱に入って薬剤部に返却されていた。戻し入れをした薬剤師が、確認せず戻し入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AB022E6EBAE8E8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透視下CFの為、右上腕に22Gでルートキープ施行する。穿刺時に痺れなし。逆血確認し、三活接続も問題無く終了した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0674F80DB49C99CB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院からの処方でラベプラゾールNa錠10mgの持参があり、持参薬鑑別報告書を記載する時に、当院採用該当薬品はパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E601EB8D735C62
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080739579084C657
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日までYDソリタ-T1 500mLを投与していた患者の指示が本日よりYDソリタ-T1 200mLへ減量となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08694B0DD2D4F5E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸不全にて入院中。事例発生時は透析中であり、臥床していた。酸素5L使用、SPO2は98%。心電図モニター(D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D513D93526354F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
マドパー3錠/日、ツムラ16半夏厚朴湯3包3/日、アマンタジン塩酸塩50mg2錠/日を内服中の患者。薬を配薬カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE9F4490ACF0576
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H114E48AC95995B88
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド前に薬剤BOXの確認を行ったが退院処方はなかった。訪室すると薬剤師が退院処方の説明を行い、説明用紙...