事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDA46B82E6C77F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はラクテック500mLを1本24時間持続点滴の指示を出していた。看護師は10時に輸液を更新し、12時間ペー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FB6B57B99D854A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の血糖のスケール確認の際に、看護師2人で確認していたが、200以上でスケールに引っかかっているのにも関わらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017AA50E890D4781
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下回盲部切除術外回り介助をしていた。 手術器械のセッティング時、サンダビートのセッティングのために臨床工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CF7C6337160EFF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/13自宅退院。7/15患者持参の坐薬が病棟冷蔵庫に保管されているのを発見する。患者に連絡し、患者より郵送を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03471F871CE9C78F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に交換したソルデム3A+ノボリンR2単位の本体が、10時に落ち切っているのを発見した。少なくとも2倍速以上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040552698C35FD56
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の服用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0406EE7F008E3F3B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で内分泌に入院していたが、イレウス症状あり、OP目的で11/25外科に転科転棟となった。11/30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04130A66EFB00252
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
右腎膿瘍にて11月20日に膿瘍ドレナージ施行された患者。既往に糖尿病あり、内代にてフォロー中であった。内代指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074923ADC8E57CAE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月6日入院患者に対して睡眠薬のゾルピデム錠10mg0.5錠14日分の処方が出た。薬剤師Aが調剤する際に誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BAC6DEFF552DBE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホリゾン5mg 28錠を調剤すべきところ、誤ってホリゾン2mg 28錠を調剤した。