事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EE5FDAF3E4318
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃内視鏡の際の鎮静剤、鎮痙剤を末梢静脈ルートの点滴より投与後、クレンメを開放した。検査終了後、病棟で点滴の残量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007B37D313212384
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日の薬を配薬していると、定時薬のイーケプラドライシロップが1日分(朝・夕)不足していた。詳細は不明。医師へ1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A3B45387ADBE8A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬を鑑別・再調剤を行って病棟へ届けたところ、看護師から指摘があり、再度患者の持参薬の鑑別・再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013CCB5D7DB069CC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ARCADISのコンセントを200Vのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BF1FB2A48FA33B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C69FD05EA0C969
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始前に、当事者は抗凝固剤のダルテパリンシリンジの初期注入量を確認し、マーキングを行い、透析装置のシリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06244126CA94679C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を作成中に患者の点滴が終了していると報告を受け、輸液と抗生剤(ピペラシリン)を持って訪室し輸液を更新し、抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068AB6EF3C77BD72
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左下葉肺癌に対して化学療法施行された患者。糖尿病の既往があり、メトグルコを内服していたが、検査のため一時中止し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E6349D22D6DC87
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上葉肺癌のため10/4に胸腔鏡下左肺上葉切除術+開胸術で左上葉気管支の用手的縫合形成術を施行した。呼吸状態悪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094353C3B8F14843
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始後に透析液供給装置が停電し、多人数用の血液透析装置で血液透析液の供給が行えなくなった。その際に多人数用...