事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03906D3DBBC1D621
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフメタゾール1gが時間指定で6時、14時、22時での投与指示が出ていたが、6時のセフメタゾールの投与忘れがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A38396907ACC84
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C84CA321F86298
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バーコード間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H150D74A7BB106624
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/27起床時に配薬する薬を投与し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F136A030D892B7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、自宅でフェントステープを毎日22時に貼り替えを行っているが、9/11 17時に緊急入院した。持ち込み麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H170745ED13EACDAC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペンニードルの外し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17E3E457728756D4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は6時に血糖測定があり、看護師にて実施する。その後、定時でヒューマログ12単位皮下注射をするよう指示があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E05FC9827E2C5B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌で放射線治療後のFP療法中の患者。今回9クール目目的に10月11日入院となった。既往に糖尿病あり、内分泌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21FE79F439F33892
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌術後翌朝。7時にスピオルトRレスピマットの吸入指示あり。薬剤のダブルチェックを行う際に、薬袋内にマウスピー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H225365A6E739459D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を看護師で配薬していた。朝食後のアルファロールの配薬忘れがあり、次深夜勤務者によって気づいた。