事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD021D154F380B4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日深夜、薬剤部当直者がアルブミナ?5％静注12.5ｇ/250ｍLを2V調剤するところ規格を見間違え、アルブミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E4E8496D1B6FAE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファスト50ｍｇ+生食19ｍＬを1ｍＬ/ｈで実施中。疼痛にてフラッシュ希望あり、フラッシュするが、表示を見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E38C73F17CF6E0F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BOXセット間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F443B989BA2035A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F49371B44D2942B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食250ｍＬ＋ヘパリンナトリウム10000単位を24ｈで持続点滴中であった。22：30に残量が130ｍＬあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34162FF85DE08D74
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮体癌肉腫に対しＴＣ療法２コース目目的で入院している患者で、内服薬は自己管理している。１０月２７日準夜帯で、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H400AE1139E586EB3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時に予定量で投与されていたエルネオパ輸液が、２時に患者のもとを訪室すると、６時のラインまで投与されているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4150DC1F4E13F394
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院の救命センターでは、手書きの注射指示簿を使用しているためバーコードでの確認はしておらず、薬剤は病棟在庫より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F99B5399D0261F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２時１１分、画面上でモニター外れを発見し訪室すると、ベッド端座位で心肺停止となっている患者を発見する。モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51B97187DECCFE6C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプにてヘパリン持続投与中。夜勤開始時より０時１５分までは２時間毎にチェックし、指示通り投与されてい...
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