事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101CAC47FA11F774
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU電子カルテの指示をリーダー看護師と準夜始めに確認していた際、0時以降、ハンプの指示が延びていないことを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE419EC1C6060CF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F640C32F0DD67AB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯と深夜帯の申し送りで深夜勤務者から術前のセンノシドを内服したか確認され、内服させていないことに気付く。準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3211122B7B51A29B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2C0AB9043B1400
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９／１２の１時に深夜帯看護師が訪室したところ、低圧持続吸引器の吸引圧設定が医師の指示と違う事を発見。９／１１の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42F44E074FCC2FA9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時に実施予定の生理食塩液200ｍＬ＋ビクロックス250mg・10mL注２Aのミキシングを実施する。しかし実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50048C90B9530207
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
埋没陰茎修復術後の患者の本体点滴であるアドナ注の混合されたソリタＴ１輸液を交換する。交換時に、投与速度を３０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H509964E7AF6B3517
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5870597C9D4A2BA1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月30日17時、日勤看護師と準夜看護師で輸液ポンプの設定、ルートや刺入部位の確認を行った。19時20分、点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ABB9D392AB3B40D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から１０時まで投与予定の点滴を０時に更新したが、２時間で急速投与してしまった。深夜帯のリーダーが２時頃に気...
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