事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDA46B82E6C77F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はラクテック500mLを1本24時間持続点滴の指示を出していた。看護師は10時に輸液を更新し、12時間ペー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0119D0813D7FCA5A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0176DD477B95CF65
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポプロステノール静注用が、溶解液のみ箱に入って薬剤部に返却されていた。戻し入れをした薬剤師が、確認せず戻し入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0232F46E01D097B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時、ビソプロロール2.5mg3錠分1の処方があったが、Drに確認せずに調剤。その後17、18日まで服用。持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05195AB8E16A4F8D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日夕より内服自己管理開始していた患者。薬剤は1種類のみ、2包分2で朝・夕食後に内服。夕食前に内服の声かけを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058602C85D7DB162
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
V60の加温加湿器のコンセントがプラグに差し込まれておらず、電源はONにしたが加湿されてない状態の酸素が11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E601EB8D735C62
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073333FB7E9A6B06
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月19日の起床時に内服予定であったボナロンが、10月20日夕方に患者の内服薬から発見される。主治医に報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BAC6DEFF552DBE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホリゾン5mg 28錠を調剤すべきところ、誤ってホリゾン2mg 28錠を調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094353C3B8F14843
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始後に透析液供給装置が停電し、多人数用の血液透析装置で血液透析液の供給が行えなくなった。その際に多人数用...