事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
258件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006EE5FDAF3E4318
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃内視鏡の際の鎮静剤、鎮痙剤を末梢静脈ルートの点滴より投与後、クレンメを開放した。検査終了後、病棟で点滴の残量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0070DE26B750412C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月１６日 １８：００頃 夕食時、配膳後に配薬していたが、他の患者に誤配薬したことに気付き確認する。他の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F891F7052087E9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日ミノサイクリンが朝夕１錠ずつで処方されていた。昼分が他剤と一包化されていたため、服薬方法について主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FB6B57B99D854A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の血糖のスケール確認の際に、看護師２人で確認していたが、２００以上でスケールに引っかかっているのにも関わらず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03471F871CE9C78F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時に交換したソルデム３Ａ＋ノボリンＲ２単位の本体が、１０時に落ち切っているのを発見した。少なくとも２倍速以上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0406EE7F008E3F3B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で内分泌に入院していたが、イレウス症状あり、OP目的で11／25外科に転科転棟となった。11／30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E6349D22D6DC87
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上葉肺癌のため１０／４に胸腔鏡下左肺上葉切除術＋開胸術で左上葉気管支の用手的縫合形成術を施行した。呼吸状態悪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082D1E9190286690
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３日夕より持参薬開始の指示を受けたがセッティングせず、１日分の内服薬が未投与となってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D513D93526354F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マドパー3錠/日、ツムラ16半夏厚朴湯3包3/日、アマンタジン塩酸塩50mg2錠/日を内服中の患者。薬を配薬カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D658A36E0D364C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期監査の際に、処方箋内容と一包化薬剤の鑑査をした。本来、寝る前にリーゼ１錠７日分が正しいが、１日分だけ１錠抜...
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