事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
135件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006A132ACBC63A9F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
作成濃度間違いの可能性
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0540B7BADC7A57E7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１夕のインスリン単位確認時に、情報で得ていた指示単位とは異なっていたため、再度インスリン指示表を確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061000D4F5169DC5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師が、配薬ケースの中に昨晩のリクシアナ2錠が残っていることを発見。薬袋には残2錠あり、飲み忘れが発覚。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080E78D32E28D4C7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺アスペルギルス症で入院中。眠前アンブロキソール、センノシドの内服あり。9／15眠前薬を与薬する際、前日の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09860ACA5E7F43DC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／２、ＲＩ検査前２１時に内服予定のマグコロール１包が内服されずに検査をしてしまったことに、翌日の日勤帯で気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD6C169074552D2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸Carにて入院し、9月1日ストマ造設OPE後2日目の患者。20時前に患者が湯たんぽを温めてほしいと看護室へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5D2F17D4A3BDC1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回、糖尿病性腎症による末期腎不全のため、PD導入目的で入院。内服薬は自己管理をしていた。 朝食後に訪室すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D676E3D8A647FDC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服セッティング時に、夕分１包化のビオフェルミンＲ・シロスタゾールの残薬が１包不足していることに気づく。患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD021D154F380B4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日深夜、薬剤部当直者がアルブミナ?5％静注12.5ｇ/250ｍLを2V調剤するところ規格を見間違え、アルブミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H109B42A4F4380791
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両下肢急性動脈閉塞に対し血栓除去術とＦ?Ｐバイパス術後１日目の患者。ＣＨＤＦ使用しており、ＡＣＴ延長のため、指...
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