事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0032410AB560A399
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミナーを単独投与ではなく、抗生剤(セフォチアム)とビーフリード(カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム、パン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D30A75C7A6C92
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬前、内用液と漢方薬2種の計3つの朝食前薬の内服指示が入っていることを確認する。配薬時、内用液と薬袋を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F2542E67995D3F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に投与指示のあった抗生剤の投与が10時投与開始予定であったはずが12時になってしまい、夕方に指示のあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0150B7A6C8EDE2B3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が訪室した際にベッド上に朝食後薬のチラーヂンが1錠落ちているのを発見する。いつ内服できていないかは不明。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B768538559B6B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エフピーOD錠の残薬確認用記録用紙の確認を行ったところ、数日間、過少投与であったことが発覚した。処方では4錠を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02DBDC34EA8DC6C8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0392CC147F601193
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を隣の患者さんのものと間違えて持ち込んだ。(シナール配合錠、ファモチジン20mg、アムロジピン5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043073ACCC4EA70A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
次勤務者より、寝る前のゾルピデムの内服が一袋多く残っていたとの報告があり、内服忘れが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045D2CFBC54CEA05
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU長期管理の患者。抜管済み。せん妄あり、入眠するためにセレネース使用しようとした。「セレネース5mgを生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04829FC35A7CC003
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/26(水)配薬業務時、10/27(木)の朝食後と夕食後の一包化を逆に配薬してしまった可能性がある。