事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
166件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F5398870E6D813
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝1錠、夕1錠、降圧剤の中止指示を受けたが、夜勤者に申し送りだけして中止し忘れた。内服は本人管理であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FA576285822C0B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
管理方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020F4CAF100B6374
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22日21時本人処方のブロチゾラムを初回内服した。23時ラウンド時に点滴自己抜針しているところを発見。せん妄状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0272C47FD2736025
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソノテープ交換時に、以前から継続していた昨日のテープが貼付されていなかった。昨日の日勤帯の受け持ち看護師は右...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0291C71978081674
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月３０日１０時頃、ＰＣＡが接続されている右手背部末梢点滴ラインの点滴漏れを確認し、抜針した。その際ＰＣＡポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CDE319BBBBBD67
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グルトパ照合・作成中に、リーダー看護師より救急担当医師に同意書が必要であることを伝える。救急担当医師は、脳外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0850939C891D4DA1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眩暈・嘔吐で入院のDura heart装着中の患者。入院時、生理食塩水を100mL/Hで投与していた。指示コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A2FC9046371B9F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
紛失・無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9E4DB723D93637
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝指示のインチャージの時に点滴の指示は出なかった為気にかけなかった。 １１：１３点滴本日分を交換の為点滴を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6A6F38C34C0AC4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・内服薬を2包ずつの指示のところ、1包ずつしか投薬しなかった。
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