事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F2542E67995D3F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に投与指示のあった抗生剤の投与が10時投与開始予定であったはずが12時になってしまい、夕方に指示のあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025382302CEA7B76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・アルプロスタジル注ME(5μg)の指示を10μg施行してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0291C71978081674
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月30日10時頃、PCAが接続されている右手背部末梢点滴ラインの点滴漏れを確認し、抜針した。その際PCAポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A0B12CAEE4FD08
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031B6C46E9AA6337
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタックスH500mL2本を輸液ポンプで持続投与している患者。5/5 12時点滴交換直前にトイレからナースコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0466762AB7B6F56C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時更新の点滴が16時過ぎに点滴台に見当たらなかった。他スタッフが更新してくれたと思い込み、声掛け確認しなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055C2E76F4CEED48
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は1日3回(6時、14時、22時)抗生剤の点滴を施行していた。本日、看護師は22時施行分を18時と思い込ん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05617733682A1265
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時に投与する予定だった抗生剤がベッドサイドに置かれていることを、3時に他看護師が発見する。時間をずらして3時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060EAF9A4307E925
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与、投与速度遅すぎ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076B97C5625DC512
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に投与予定のワイスタール1g(抗生剤)が施行されていないことに16時に気付いた。 日勤での確認はしたが、...