事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE34D1F3A265491A9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈ポート留置後2日目の患者で、本日より高カロリー輸液開始となっていた。中心静脈点滴を末梢静脈ルートより4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EC50EE71D008961
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H475C6EC198A2147F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時に輸液の交換を行い、時間80mLに調節し夜勤に申し送った。夜勤看護師が18時頃に、輸液の残量が300mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB44696E87C6D0E42
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術の術後1日目の患者で、持続点滴実施中。6:00訪室時、前日22:00から翌10:00まで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF99C2D0A75CA2293
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時 ラシックス20mg6mLを末梢のナファモスタットの点滴ルートの側管から投与した。 15時 透析後投与指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC78D10520A34EFE5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンナトリウムと同時投与不可のクラビットを、ヘパリン持続投与中の末梢ルートから同時投与した。その後ルート閉...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CFA4F2F9BF96D6D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月17日朝の内服・処方薬確認時、ウブレチド錠(5mg)1錠朝分が他医院で処方されている泌尿器科からの持参薬ジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97E9BD6A2E417013
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール錠300mg2錠分2のところ、500mg2錠分2を調剤してしまい、病棟へ払い出してしまった。転院先の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44AA73E179D90417
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示のもと、看護師管理でホクナリンテープ2mg1枚/日貼付している患者。 8/5からホクナリンテープを中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA89138B02BD3FD34
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤溶解用の生食50mLの指示であったが100mLを病棟に払い出してしまっていた。投与前に看護師が気づく。