事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0D94864179D318A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前に内服するはずであるアコファイド錠が食後で処方されてきたので、薬剤師が医師に疑義照会したところ、食前に変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D961762D13C6C5A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月8日から開始のセフジニルカプセル100mgを配薬ケースへ付けていると、4月6日の夕食後薬がケースに残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7424454EBF628588
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
婦人科診察介助時、インジゴカルミン静注の指示あり。医師は「婦人科外来」で当日注射伝票を指示。採血があるため、主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCE9459B4F3AE834
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13F521CE2594CD3B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査のため、検査前日に入院となった。既往に心房細動があり、リクシアナ・ビソプロロールを内服していた。リ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F00D2CF94D29DAA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了後、感染を防ぐためにベガモックスを点眼しなければならない。しかし誤ってキシロカイン点眼液4%を点眼した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9B789773A47685F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE51F16B4E1F389CA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々エチゾラムを毎食後2錠ずつ内服していたが、入院後催眠感あり朝・夕のみの内服に変更していた。4/21の処方で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ACD1E24E06B455A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後、内服確認に訪室した際、まだ朝の薬を内服できていなかった。そのため、朝の薬を内服するよう声かけを行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0291C71978081674
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月30日10時頃、PCAが接続されている右手背部末梢点滴ラインの点滴漏れを確認し、抜針した。その際PCAポン...