事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE34E89D2399D369
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬と食後薬と配薬ケースにセットし、内服直前に実施入力欄の確認を怠り、食前内服のレナジェルと食直後内服のカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ABB57AB3CF8BDE4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当の患者Aがモニタを装着していたので、セントラルモニタを確認しようと画面を見たが、患者Aの名前が無かった。モ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC92151B3511C92F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服前後確認中であったが、7日昼まであるはずのデカドロンの処方を7日朝で飲みきっていることを発見。患者へ確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1131D8FADE027576
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より内服中止となったリクシアナを回収した際、患者より朝0.5錠分1の薬を、2日間(6月28・29日)夜も服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DDA4A74C26CF348
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息にて入院中の患者。入院後より1日3回ソル・メルコートの点滴投与が行われていた。2日前より一時指示にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFF9CC9A76466799
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUにいる患者Aのカルテの他に、ICUの退室サマリーを記載するために患者Bのカルテを2重に開いていた。患者B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE864E5CD88C314E3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3700C12CC02DA7F4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与日間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5779ED8461978FB1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニタが必要との指示が出ていたが、装着できていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FC21F3F120EDE56
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
帰室後、点滴の滴下速度を確認しておらず、帰室後1時間後に訪室すると点滴の残量が約50mLになっており、急速落下...