事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H841053D3C347958B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は十二指腸ESDの外回り看護を担当していた。担当している手術室には器械出しと外回り看護師の指導者として先輩看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D2323F8DB9A274
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ECCB7152B08C004
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は1日ボックスを使用中。19時30分に訪室すると、朝食後のボックスが空で、夕食後のボックスには内服薬が残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AF82371FF6EF924
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前薬としてハルシオン0.25mg錠を内服している患者。 23:05 追加の睡眠薬を希望される。 新カルテにて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6E5785B0ADC3931
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月9日夜勤の際、夕食後の内服薬を配薬する際、配薬する前に内服内容の確認を行い、処方箋へサインを行ったが、受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55437B743773BA1C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターと酸素ボンベを一体にして設置していたが、酸素ボンベの取り付けが不十分であり、酸素ボンベが倒れ、キ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9F2134681693520
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方でマグコロールPが1包/手術前で2回分処方されたため、全量2包を調剤するところ、1包で調剤された。病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53698F027C94CB28
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
マキシピーム注射用が単独で処方されたが、溶解液が処方されていなかったので、薬剤師が医師に疑義照会をしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2527FC873EF8EA7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
59歳、男性。下咽頭癌術後,胆管細胞癌、多発骨転移 右大腿骨転移性骨腫瘍に対して、予定術式は腫瘍広範切除術およ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C45566D10D574B8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の希望により、次回以降の化学療法施行日を変更した際、レジメンを1日短縮してオーダしなければならなかった。そ...