事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5902699F9D128F4D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91B7096D45BBD68D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時45分手術終了。14時55分麻酔終了。ベッドに移動させ術衣に更衣した。14時57分、申し送りの最中、病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4F390AC850C2F38
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マグセント13mL/h、生理食塩水10mL/hで投与中。 15時45分にマグセントと生理食塩水の点滴更新・ルー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD33D11A2E1E10D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急枠の手術であったが、患者出棟時病棟看護師がフェンタニル、レミフェンタニルを持参し忘れた。脊椎麻酔施行中に麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9921F81A957D8C0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LAVHの衛生材料開けをしていた。LAVH用マニピュレーターを開けた際、マニピュレーター先端のネジが一つとれて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E012F80D9044481
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疑義照会。 肉腫ADR+IFOにおいてイホマイド4.1gで処方入力あり。 本レジメンでは1日最大4gとなってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7214B2FCA92F6D73
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マグセントとマルトースの点滴を、輸液ポンプを使用し同時に点滴を実施していた。シャワー浴のため一時中止し、再度開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC3B7AB4BBF794A0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
破水後の抗生剤投与（生食１００ｍL＋ビクシリン１ｇ×２ 初回）開始時、生食１００ｍLにビクシリン２ｇ入れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H926FFA2897D29B40
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月26日より中止薬(ストロカイン、ノバミン、アコファイド)の指示があった。27日の朝食後、内服薬を確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8950B39E39B2EC15
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科白内障手術でコンステレーションを使用した。手術前のテストでは問題がなかったが、レンズ挿入前にモード変更した...
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