事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H815ADE189250992E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
服用に関する誤った認識
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AE3E273DCB1E1F9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帯状疱疹あり、皮膚科よりファムビル２５０ｍｇが３錠分３で処方されたが、その後６錠分３へと指示変更された。薬剤部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA7E7B2D3CD85261
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１１に本日１０時交換のビーフリード輸液に混注する薬剤が変更になった。変更になった時点でワークシートが準備さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA2D4B5AB3D8AB62
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０ｍＬシリンジに生食１０ｍＬを吸ってオメプラゾールの準備をしようとしたが、薬液の吸引の際シリンジを引きすぎて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A7114C1AF4DD1D0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の指示を受け、ダブルチェックをしたが指示がＫＮ３号200ｍＬのところ、ＫＮ３号500ｍＬで用意し実施した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BB03CC1ED2AAFB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日からレボフロキサシン内服開始の患者。薬袋ではレボフロキサシンは夕食後薬となっており、配薬し内服してもらった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A2ED07B22577827
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右母指再接着後の患者に使用する点滴を準備していた。冷所からヘパリンナトリウム１０ｍLの瓶（緑の蓋がしてあり、開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0098EFB1BB22FCC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
青棒で、ダイフェン、アレジオンの内服中止の一般指示が出ていた。後から薬を抜こうと思い、医師指示の画面印刷を行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56CFB5C418F7D6E3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で一時点滴にて生食５０ｍＬとネオレスタール１Ａを３０ｍｉｎで投与するよう指示が出ていたが、ルート確保後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF28B26DE8D2C5B7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬（チウラジール、レパミピド）の内服を促したが、内服しなかったと日勤勤務者に患者から申し送りがあり...
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